Solicitud de Asistencia de un Asesor de Beneficios

* Denota información exigida
Número de control de OMB: 1210-0146 Fecha de Venc.: 10/31/2017

Solicita ayuda con:

Marque todas las opciones aplicables a continuación

¿Para qué tipo de plan es esta solicitud?

Otra información y comentarios

Por favor proporcione más información detallada acerca de por qué está solicitando ayuda, como

  • los esfuerzos que usted ha hecho para contactar al empleador o administrador del plan para resolver el problema.
  • cómo usted cree que se debería resolver su problema y por qué
  • (si se relaciona con reclamaciones por beneficios de pensión) la fecha de nacimiento y las fechas de empleo del empleado
  • (si se relaciona con reclamaciones de salud) las fechas de servicio, las cantidades de los reclamos
0 Caracteres restantes

¿Qué pasa después de enviar una solicitud de ayuda?

Después de que se reciba su solicitud de ayuda, un asesor de beneficios lo contactará al final del segundo día hábil. Es posible que reciba una respuesta por correo electrónico o, si el asesor de beneficios no tiene suficiente información para responder completamente a su pregunta, es posible que el asesor necesite hablar con usted por teléfono para analizar la situación. Si fuera posible, incluya su dirección de correo electrónico y el número de teléfono durante el día a fin de que podamos responderle rápidamente.

¿Cómo se utilizará mi información?

Su información se utiliza principalmente para responderle acerca de su pregunta o inquietud. Es posible que contactemos a su empleador, sindicato o proveedor de servicios de plan a fin de ayudarlo a resolver su problema. Si no desea que nosotros contactemos a su empleador, sindicato o proveedor de servicios de plan, sin hablar con usted primero, indíquelo mediante un mensaje. Su información también se incluirá en el sistema de registros de la EBSA a fin de que haya un registro de la pregunta, inquietud o queja por la cual se comunicó con nosotros.

Información de contacto del Empleador/Plan

Se requiere el tipo de empleado del empleador/plan porque se ha completado el nombre del empleado del empleador/plan.
Nombre inválido de empleador/oficial del plan.
Código de área inválido del empleado del empleador/plan. Invalid employer/plan official zip code postfix.
Numero de telefono invalido. Int:
Numero de telefono invalido. Int:

Persona de Contacto

Nombre inválido.
Apellido inválido.

Su información

Nombre inválido.
Apellido inválido.
Código postal inválido.
Numero de telefono invalido. Selección inválida de tipo de teléfono principal. Int:
Numero de telefono invalido. Selección inválida de tipo de teléfono alternativo. Int:
*Nota: la dirección de correo electrónico no es obligatoria: sin embargo, si no lo incluye, el Departamento no podrá contactarlo por correo electrónico.

Usted es un:

Si usted no es el empleado, detalle el nombre del empleado
La selección de Otro requiere comentarios en la sección "Usted es un(a):"

Documentos Adjuntos

Si tiene archivos adjuntos que desearía incluir con su consulta, seleccione el botón correspondiente a continuación. Si selecciona Sí, luego de enviar su consulta, recibirá una confirmación. Haga clic en el botón Salir a fin de ser dirigido a la página de carga de archivos adjuntos.

Algunos ejemplos de archivos adjuntos relevantes son:

  • reclamaciones
  • tarjetas de seguros o declaraciones de beneficios
  • avisos de posibles pensiones de la Administración del Seguro Social
  • cualquier respuesta recibida sobre nuestras consultas al administrador del plan
  • porciones relevantes de los documentos del plan o un resumen de la descripción del plan
Debe seleccionar si tiene documentos adjuntos para incluir o no.